俗话说“金眼科，银外科”，眼科用药常常价格较高。为此，难免有人心里犯嘀咕，这么贵，合理吗？
而近期，诺华和罗氏旗下的眼科用药雷珠单抗(Lucentis)就因为“卖得贵”被法国政府开了罚单。
近日，法国竞争管理局网站消息称，诺华制药集团、罗氏以及罗氏子公司基因泰克三家生物制药公司被处以创纪录的4.45亿欧元罚款，原因是三家药企在年龄相关性黄斑变性药物雷珠单抗的营销中存在市场违规行为。
这是法国竞争管理局经过6年的调查作出的裁定，这3家公司为了获取年龄相关性黄斑变性药物市场的最大效益，涉嫌滥用市场支配地位，操纵临床药物使用。诺华因此被罚款3.85亿欧元，而罗氏和基因泰克必须支付5900万欧元以上的罚款。
明明可以更便宜？
雷珠单抗究竟是什么药物？它贵得合理吗？为何其与贝伐单抗的价格差异频频引发医疗机构、企业和监管者之间的纠纷？
公开资料显示，雷珠单抗由罗氏旗下基因泰克和诺华合作开发，可以结合并抑制VEGF-A(血管内皮生长因子A)，属于抗新生血管生成药物。它于2006年在美国上市，商品名称“Lucentis”。作为全球首批上市的眼科单抗产品，其上市的消息在当年还被评为美国十大卫生领域新闻，重要性可见一斑。
据悉，罗氏拥有雷珠单抗在美国的商业化权利，诺华则拥有该药在美国以外的国家和地区的独家商业化权利。仅在2018年，雷珠单抗分别为罗氏和诺华带来了16.59亿瑞士法郎和20.46亿美元的销售额。
而在此次争议事件中，被作为参照物的是一款名为贝伐单抗(Avastin)的药物，它由罗氏旗下基因泰克研发，是雷珠单抗的姊妹药。
由于获批治疗各种肿瘤，贝伐单抗的临床使用多在癌症领域，而雷珠单抗的使用则多为眼底，例如，湿性年龄相关性黄斑变性(wet-AMD，2012)。那么，一款肿瘤药，一款眼科药，为何能互为参照？
事实上，贝伐单抗和雷珠单抗可谓“同根生”。两种药物成分的分子结构相似，都可阻止血管生长。但在获批的适应症上，贝伐单抗和雷珠单抗却大不相同。自2004年2月获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准治疗转移性结直肠癌以来，贝伐单抗目前已拓展至非小细胞肺癌、胶质母细胞瘤等8个实体瘤适应症。2010年，贝伐单抗在中国获批。
根据法国官方的说法，两家公司的营销手段使得卫生部门难以比较雷珠单抗和贝伐单抗的相对成本。由于两款药品的药物原理相似，同样可以对眼部疾病产生积极作用，因此医生开始推荐患者使用价格更为亲民的贝伐单抗。据悉，雷珠单抗的每次注射费用为1161欧元，而贝伐单抗的费用仅为40欧元，甚至更低。两家公司通过不当的营销手段促使患者使用雷珠单抗这一做法，大大增加了法国的社会保障负担。
两公司决定上诉
一直以来，外企的药物管线都主打“肿瘤+慢性病”，以保障财务收入。作为雷珠单抗和贝伐单抗的开发单位，罗氏在这两款药物上都获得了巨额收入，雷珠单抗是因为价格高，而贝伐单抗是因为用得广。
根据2017年全球药物销售额TOP 100排行榜，贝伐单抗以68.98亿美元排名第七，而雷珠单抗以20.46亿美元排名第57。由于作用机制适应症广泛，贝伐单抗如今已是多种治疗方法的基础用药。2018年、2019年，贝伐单抗全球销售额分别达到68.5亿瑞士法郎和70.7亿瑞士法郎。其中，欧美地区仍是其销售的核心地区。2019年美国和欧盟地区该药物销售额分别为30.19亿瑞士法郎和17.94亿瑞士法郎。
但令人困惑的是，雷珠单抗和贝伐单抗都是罗氏和诺华共同研发的分子结构相似的药物，价格却差异很大。
东北证券数据显示，进入我国医保前，雷珠单抗的价格是9800元/支，贝伐单抗的价格为5000元/瓶。截至目前，雷珠单抗在我国的价格已经降到3950元/支，而贝伐单抗在2018年也降到了1934元/瓶，但两类产品仍存较大价格差。这也成就了贝伐单抗能等效治疗黄斑变性且价格更亲民的美名。
某医药行业咨询人士表示，“贝伐单抗在临床使用中显示出了对黄斑变性有一定疗效。法国的医保体系允许超适应症报销。因此，从节约医保资金的角度出发，即使该适应症没有获批，法国仍更愿意让医疗机构使用价格较低的贝伐单抗。这也就形成了与价格较高的雷珠单抗之间的‘矛盾’。不过，在我国，超适应症报销是不被允许的。”
事实上，此次并非诺华制药和罗氏首次被指控违规营销雷珠单抗药物。
2012年，诺华制药曾被英国卫生监督机构指控涉嫌引导医生和医院使用雷珠单抗，此项指控最终以诺华制药的申诉成功告终；2014年，意大利卫生部指控诺华制药以及罗氏利用市场垄断地位操纵贝伐单抗和雷珠单抗的销售，此项指控成立，诺华制药和罗氏最终被处于1.2亿欧元的罚款。
而针对此次法国政府的处罚决定，罗氏方面回复，“我们很遗憾地看到市场竞争主管机构作出的这个决定，对此表示尊重但不认同。罗氏一直都将患者的最大获益作为初心，并严格遵守全球健康主管机构的法规。我们对我们行为的正当性充满信心，并将会对该决定进行申诉。”
针对上述事件，诺华出具了一份企业申明称，“诺华对法国竞争管理局(FCA)的决定非常失望，并强烈反对FCA对诺华反竞争行为的指控。”诺华也表示准备向法院起诉。
医学角度难分“贵贱”
多年来，一些药品，尤其是治疗癌症等急难重症的“救命药”，常常由于“贵”而面临诸多争议。每一场有关“天价药”的争议，最终都会溯源到对“成本”的追问。而企业给出的回答，往往都是药物研发前期投入大，且一款成功的药物背后存在大量的失败药物，再加上后期的临床试验和商业推广等费用，价格高昂似乎在所难免。
专家提示，黄斑变性是世界范围内造成视力损害的主要原因之一，全球有近2亿人受到影响。民生证券调研数据也显示，2019年国内眼底病患者人数约2573万人。2018年，中国黄斑变性患者总数超过400万，50岁以上人群患病率为15.5%，70岁以上人群可达到36.7%。
多位接受眼科医生均表示，很难从医学角度评判一款药物是否太贵。但是，黄斑变性是个常见且危害不小的疾病。和承担失明的风险相比，花钱治病是在经济条件允许情况下必须做的事。目前，中国国家药监局批准用于眼部血管病变的治疗药物中，共有三种抗VEGF药物，分别是雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，并没有贝伐单抗。其中，雷珠单抗的获批适应症最多，因此使用也较普遍。医生用不用药，取决于病人的眼部病情，并不是价格。
谈及雷珠单抗的效用，浙二医院眼科主任医师邱培瑾介绍，“黄斑变性分干性和湿性两种类型，湿性黄斑变性发展到后期可能会导致失明。目前，临床上会用到雷珠单抗，根据大量的基础和临床研究表明：该药物的疗效是确切的。同时，雷珠单抗的给药方式是眼内玻璃体腔注射。因此，临床注射该药物时，还会一并产生注射费用、麻醉费用等，总价大概会累计到4000多元。”
那么在未来，被誉为“低价高效”的贝伐单抗可以用来治疗该疾病吗？针对贝伐单抗在黄斑变性疾病方面的科研规划等问题，罗氏尚未给出回复。
不再“一枝独秀”
近年来，黄斑变性市场不断扩大，又不断有新药被研发出来：2011年，拜耳的阿柏西普(Eylea)在美国上市，2014年该药物全球销售数据超过雷珠单抗；2013年，国产药康柏西普在中国上市。这意味着，不论是国内还是国际市场，诺华的雷珠单抗都备受牵制，一枝独秀的日子不覆存在。于是，也就有了降价2600元进医保的故事。
为了巩固自身在眼科市场的地位，诺华的新一代药物Beovu诞生。据法国媒体报道，诺华一直在努力说服眼科医生接受新一代眼科药物Beovu，这是一种糖尿病黄斑水肿新药，看似是雷珠单抗和贝伐单抗的升级版。据企业介绍，Beovu首次实现每3个月给药1次，具有极大的便捷性。去年10月获得FDA批准后，上市不足3个月便有3500万美元的销售收入，今年2月在欧盟也获得批准。但是，美国视网膜专家学会报告了在Beovu患者中出现的14例视网膜血管炎的病例，其中大多数的副作用严重到足以使患者视力丧失。
可以预见的是，同样是治疗眼部黄斑病变，因为被法国处罚，诺华这款升级版新药定价权将备受争议。目前并不清楚Beovu的最终定价是多少，但是因为争议较多，诺华可能被迫下调该药市场份额。
除此之外，诺华的多个“天价药”和新药销售模式已经被世界多国诟病，该公司今年以来丑闻、官司、罚金不断，不仅限于眼部治疗药物，更涉及多国卫生部门腐败问题。
美国司法部和美国证券交易委员会(SEC)经过多年调查发现，诺华涉嫌违反了《反海外腐败法》，其和前眼部护理子公司爱尔康医药公司涉嫌贿赂希腊、越南和韩国公立医院和诊所，最终双方同意支付总计3.47亿美元来达成和解。此外，诺华还被指控组织成千上万次虚假教育活动，为医生提供高昂的演讲费、奢华的晚餐和美酒，以诱使他们开出处方让病人使用该公司的心血管和糖尿病药物。